개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서
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경기남부 폭력예방교육 지원기관에서는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어 개인정보를 수집하고 다음의 목적을 위해 활용합니다. 귀하가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것 입니다.

< 개인정보 수집 ․ 이용에 관한 동의서 >

○ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집항목	필수사항
	성명, 성별, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 연락처, 이메일, 전문강사 위촉번호, 강의연계시 필요한 이력사항 일체 - 제출서류 : 2022년 찾아가는 폭력예방교육 강사카드(강사정보 및 인적사항 포함)
이용목적	찾아가는 폭력예방교육 강사 data base 구축 및 강사 활용을 위한 개인 식별
보유 및 이용기간	⦁문서관리규정에 의거 최장 5년 보존 ⦁정보 활용 종료 후 보관 문서 즉시 파기
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 강사 활동 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

< 개인정보 제3자 제공에 관한 동의서 >

○ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	여성가족부, 지자체, 한국양성평등교육진흥원
제공받는 자의 이용 목적	⦁찾아가는 폭력예방교육 강사 관리 및 활용을 위한 개인 식별 ⦁교육기관의 강사 추천 요청 시 정보 제공
제공항목 및 보유·이용 기간	상동
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 제3자 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 강사 활동 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 개인정보 제3자 제공에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 수집 ․ 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 위의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

2022년    월    일

이름 :                (서명)

경기남부 폭력예방교육 지원기관 귀하

2022년 찾아가는 폭력예방교육 강사 카드 (전문강사)
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※ 해당 지역 폭력예방교육 지원기관 워크숍(소모임)에 참석 및 강사카드 제출 완료하셔야, 해당 지역의 찾아가는 폭력예방교육 강의활동이 가능합니다. ※ 찾아가는 폭력예방교육은 맞춤형 교육 실현을 위해 연중 상시 강의 모니터링을 실시하고 있습니다. ※ 사실 확인을 위해 추가 자료를 요청할 수 있습니다.
강 사 명	( 여 / 남 )	위촉번호	폭력예방통합-2021-
생 년 월 일		소속/직위	/
핸드폰번호		이 메 일

강의 가능한 외국어	/ /
강의 가능한 대상	지적 장애인				유아						이주민
강의 선호 대상 (최대 3개 선택가능)	민간기업 종사자				양육자						이주민
	장애인				노인						아동·청소년
	장애인 시설 종사자				노인시설 종사자						아동·청소년시설 종사자
	대학(원)생				유아						학교 밖 청소년
가능한 강의 형식	ZOOM 강의				상담						토론
강의 가능 분야	성폭력		가정폭력				성희롱		성매매				디지털 성범죄

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